ทำประกันสุขภาพทั้งทีทำไมเคลมไม่ได้ EP 4 ความจำเป็นทางการแพทย์

เขียนเมื่อวันที่ 01/09/2022

ความจำเป็นทางการแพทย์ คืออะไร

การรักษาที่สอดคล้องกับการวินิจฉัย และตามภาวการณ์บาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้รับบริการ ไม่ใช่ เพื่อความสะดวกของผู้รับบริการ หรือของครอบครัวผู้รับบริการ หรือของผู้ให้บริการรักษาพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว

ต้องเป็นการรักษาพยาบาลตามมาตรการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสม ตามความจำเป็นของภาวะการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้รับบริการนั้นๆ โดยปกติแล้ว โรงพยาบาลจะยึดเกณฑ์ความจำเป็นทางการแพทย์ จากกระทรวงสาธารณสุข

ขอยกตัวอย่าง เคสการเบิกประกันไม่ได้ เพราะไม่เป็นไปตามความจำเป็นทางการแพทย์ 

เคสที่ 1
มีเพื่อนคนหนึ่งไม่สบาย เป็นไข้ เข้ารักษาตัวใน รพ. 2 วัน ต่อมาเพื่อนคนนี้ไข้ลดแล้ว แต่ยังคงนอน รพ. ต่อเนื่อง เพราะยังรู้สึกปวดหัวเล็กน้อย และคุณหมอขอติดตามอาการอีก 2 วัน
เคสแบบนี้ ประกันจ่าย 2 วันแต่อีก2 วันที่เหลือไม่จ่าย เพราะว่าทางประกันมองว่าลักษณะของโรคจากการเป็นไข้ไม่สบายน่าจะนอนเพียงพอเพราะว่าวันที่ 2 ไข้ลดแล้ววันที่ 3-4 ไม่มีไข้แค่ปวดหัวเล็กๆน้อยๆ

เคสที่ 2
การเรียกรถพยาบาล เราควรเรียกในกรณีที่ฉุกเฉินจริงๆ เช่น หมดสติ หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน แบบนี้ประกันจะคุ้มครอง เพื่อนๆสามารถเบิกประกันได้
แต่หากเป็นกรณี เช่น ปวดท้องโรคกระเพาะ อยากให้รถพยาบาลมารับตอนกลางคืน เพราะไม่สามารถเรียกรถแท็กซี่ได้ และอยากใช้สิทธิ์เบิกประกัน กรณีแบบนี้ ทางประกันจะไม่คุ้มครอง เพราะถือว่ายังไม่เข้าเงื่อนไขความจำเป็นทางการแพทย์

ฮักส์ฝากเทคนิคการจำสำหรับการเรียกรถพยาบาล แล้วไม่แน่ใจว่าเบิกได้หรือไม่  หากเพื่อนๆเรียกรถพยาบาล แล้วได้ใช้เครื่องมือ หรือมีการปฐมพยาบาลในรถ ถือว่าเป็นความจำเป็นทางการแพทย์ สามารถเบิกประกันได้

โรคบางโรคอย่าชะล้าใจ หากรักษาไม่ทัน อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต มีประกันสุขภาพไว้ เข้ารักษาอย่างรวดเร็วใน รพ. ชั้นนำ ไม่ต้องสำรองจ่ายสนใจสมัครประกันกับฮักส์คลิกด้านล่างได้เลย

สนใจทำประกันสุขภาพกับฮักส์ คลิกที่นี่