ทำประกันสุขภาพหลายที่ เคลมยากไหม เช็คเงื่อนไขให้ดี

เขียนเมื่อวันที่ 09/02/2022

มีประกันภัยสุขภาพหลายเล่ม เคลมได้ทั้งหมดหรือไม่

ในยุคปัจจุบันมีโรคภัยไข้เจ็บมากมาย ไม่ว่าจะเพศไหนวัยไหนล้วนมีโอกาสเสี่ยงเจ็บป่วยกันทั้งสิ้น ประกอบกับทุกวันนี้ทั่วโลกยังต้องเผชิญกับสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโควิด-19 ยังไม่รวมถึงอุบัติเหตุต่าง ๆ ที่สามารถเกิดขึ้นได้ทุกที่ทุกเวลา ไม่แปลกที่หลายคนเลือกทำประกันภัยสุขภาพหลายฉบับเพื่อให้ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลทั้งในกรณีผู้ป่วยใน (IPD) และผู้ป่วยนอก (OPD) ให้ได้มากที่สุด แต่เมื่อมีการรักษาพยาบาลเกิดขึ้น ทำให้เกิดคำถามว่าเราสามารถเคลมกรมธรรม์ประกันภัยได้ทุกที่หรือไม่ ต้องทำอย่างไรบ้าง วันนี้ HUGS Insurance มีคำตอบมาฝาก

ประกันภัยสุขภาพ สามารถเคลมค่าใช้จ่ายอะไรได้บ้าง

ปกติแผนความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับอาการเจ็บป่วย ดังต่อไปนี้

(1) ค่ารักษาพยาบาลเมื่อรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (IPD)

บริษัทประกันภัยจะเข้ามารับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลตามที่เกิดขึ้นจริง โดยผู้ทำประกันภัยไม่ต้องสำรองจ่าย แต่ต้องไม่เกินวงเงินที่ระบุไว้ในกรมธรรม์

(2) ค่ารักษาพยาบาลเมื่อรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก (OPD)

กรณีที่ผู้ทำประกันภัยเข้ารับการรักษาอาการป่วยในแผนกผู้ป่วยนอกหรือในแผนกฉุกเฉินของโรงพยาบาล โดยไม่จำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นทั้งหมดจะมีบริษัทประกันภัยเข้ามาดูแลให้ แต่รับผิดชอบตามค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง และไม่เกินวงเงินที่ระบุในกรมธรรม์

(3) เงินชดเชยรายได้

หากกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพคุ้มครองค่าชดเชยนอนโรงพยาบาล คุณจะได้รับเงินค่าชดเชยรายได้ตามจำนวนเงินที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ เช่น แผนประกันภัยระบุว่า ได้รับเงินชดรายได้ระหว่างรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล วันละ 500 บาท หากคุณพักรักษาตัว 6 วัน เท่ากับได้รับเงินชดเชยรายได้ จำนวน 3,000 บาท

นี่เป็นเพียงค่าใช้จ่ายหลัก ๆ ที่ผู้ทำประกันภัยสุขภาพสามารถแจ้งเคลมได้หากมีระบุไว้ในกรมธรรม์ ฉะนั้นควรอ่านรายละเอียดของกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพให้ครบถ้วนว่า คุ้มครองครบทั้งผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก และเงินชดเชยรายได้หรือไม่ เพราะถ้าคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแค่กรณีเป็นผู้ป่วยในและเงินชดเชยรายได้ นั่นเท่ากับว่า คุณไม่สามารถเคลมค่าใช้จ่ายกรณีเป็นผู้ป่วยนอกได้

มีประกันภัยสุขภาพหลายฉบับ เคลมอย่างไร ไม่ให้เสียสิทธิ

สำหรับผู้ที่มีประกันภัยสุขภาพ 2 บริษัท หรือมากกว่านั้น เวลาแจ้งเคลมประกันภัยสุขภาพจำเป็นต้องเช็คกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพแต่ละฉบับว่าครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลแบบใดบ้าง มีวงเงินคุ้มครองเท่าไหร่ จากนั้นค่อยแจ้งเคลมประกัน และเพื่อให้เห็นภาพชัดเจนลองมาดูตัวอย่างที่เรานำมาฝากกัน

เมื่อเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล ผู้ทำประกันภัยสุขภาพแจ้งเคลมได้

ตัวอย่างที่ 1 

นาย A มีประกันภัยสุขภาพ 2 ฉบับ ต้องการแจ้งเคลมค่ารักษาพยาบาล จำนวน 30,000 บาท ปรากฏว่า กรมธรรม์เล่นแรกให้วงเงินคุ้มครอง 30,000 บาท เท่ากับว่า นาย A สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์เล่มแรกได้จนเต็มวงเงินโดยไม่ต้องเคลมกรมธรรม์เล่มที่สอง

ตัวอย่างที่ 2

นาย C ทำประกันภัยสุขภาพไว้ 3 ฉบับ โดยกรมธรรม์ฉบับที่ 2 คุ้มครองค่าชดเชยนอนโรงพยาบาล ดังนั้นเวลานาย C แจ้งเคลมค่ารักษาพยาบาล 43,000 บาท ให้พิจารณาค่ารักษาพยาบาลก่อนเป็นลำดับแรก ปรากฏว่า กรมธรรม์เล่มแรกมีวงเงินคุ้มครองเพียง 30,000 บาท ทำให้ต้องไปเบิกค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือจำนวน 13,000 บาท กับกรมธรรม์เล่มที่ 2 ซึ่งมีวงเงินคุ้มครอง 20,000 บาท เท่ากับว่า นาย C เคลมค่ารักษาพยาบาลกับกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพเพียง 2 ฉบับ เมื่อเคลียร์ค่าใช้จ่ายหมดเรียบร้อยแล้ว นาย C ยังแจ้งเคลมเงินค่าชดเชยรายได้ตามจำนวนเงินที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ได้อีกด้วย 

ตัวอย่างที่ 3

นาย K มีประกันภัยสุขภาพ 4 ฉบับ หลังเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลมีค่าใช้จ่ายรวม 135,000 บาท ทำให้นาย K ต้องส่งเคลมค่ารักษาพยาบาลกับกรมธรรม์ที่มี โดยไล่ตั้งแต่กรมธรรม์ที่มีวงเงินคุ้มครองสูงสุดไปกรมธรรม์เล่มอื่น ๆ จนกว่าเบิกค่ารักษาพยาบาลครบ เช่น 

• กรมธรรมเล่มที่ 1 มีวงเงินคุ้มครอง 30,000 บาท
• กรมธรรมเล่มที่ 2 มีวงเงินคุ้มครอง 30,000 บาท
• กรมธรรมเล่มที่ 3 มีวงเงินคุ้มครอง 30,000 บาท
• กรมธรรมเล่มที่ 4 มีวงเงินคุ้มครอง 30,000 บาท

ปรากฏว่า เมื่อไล่ครบทุกกรมธรรม์ยังส่วนต่างที่ต้องชำระอีก 15,000 บาท ซึ่งยอดค่าใช้จ่ายตรงส่วนนี้ นาย K ต้องนำเงินมาชำระเอง

นอกจากนี้ นาย K ยังมีกรมธรรม์ที่คุ้มครองค่าชดเชยนอนโรงพยาบาลอีก 1 ฉบับ สามารถเคลมเงินชดเชยได้ โดยบริษัทประกันภัยจะจ่ายเงินชดเชยรายได้นับตามวันที่นอนโรงพยาบาล และจำนวนเงินชดเชยจะขึ้นกับแผนประกันภัยที่ทำไว้

มีประกันสุขภาพหลายที่ ต้องแจ้งเคลมอย่างไร ใช้เอกสารอะไรบ้าง

สำหรับใครที่มีกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพ 2 ฉบับ หรือมากกว่านั้น หากเจ็บป่วยขึ้นมาไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยในที่ต้องนอนโรงพยาบาล หรือผู้ป่วยนอกที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลกับแผนประกันภัยสุขภาพที่ให้วงเงินคุ้มครองสูงสุดก่อน ถ้าวงเงินเกินค่อยทำเรื่องเบิกเพิ่มจากกรมธรรม์ฉบับถัดไป โดยมีเอกสารที่ต้องใช้ประกอบการแจ้งเคลมดังนี้

เคลมค่ารักษาพยาบาล

• ใบรายงานแพทย์ที่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลการตรวจร่างกายจากแพทย์ผู้ตรวจ อาจเขียนด้วยมือหรือพิมพ์ก็ได้
• ใบเสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลต้นฉบับ ที่แสดงข้อมูลสรุปรายการรักษาและค่าใช้จ่าย ซึ่งลงนามรับรองโดยเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล (ต้นฉบับ)
• สำเนาบัตรประชาชน หรือสำเนาสูติบัตร กรณีเด็กอายุต่ำกว่า 7 ปี พร้อมการรับรองสำเนาถูกต้อง
• สำเนาการเปลี่ยนแปลง ชื่อ-นามสกุล (ถ้ามี)
• สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคาร ที่แสดงชื่อเจ้าของบัญชีและหมายเลขบัญชี กรณีต้องการให้โอนเงินเข้าบัญชีธนาคาร

กรณีที่ต้องเคลมค่ารักษาพยาบาลมากถึง 2 บริษัท คุณควรแจ้งกับบริษัทประกันแห่งแรกที่ไปเคลมว่าจะขอเอกสารตัวจริงคืน เพื่อนำใบเสร็จตัวจริงนั้นไปยื่นกับบริษัทต่อไป

เคลมค่าเงินชดเชยรายได้

• สำเนาใบรับรองแพทย์และสำเนาใบเสร็จที่ประทับตราโรงพยาบาล
• หลักฐานอื่น ๆ ตามที่บริษัทร้องขอ (ถ้ามี)

เมื่อพิจารณาข้อมูลการเคลมประกันภัยสุขภาพ เชื่อว่าหลายคนคงเห็นข้อดีของการทำประกันภัยสุขภาพกันแล้วว่า กรมธรรม์ฉบับนี้เข้ามาช่วยดูแลคุณหรือคนที่รักยามเจ็บป่วยโดยไม่ต้องมาพะวงว่าเงินในบัญชีไม่พอค่ารักษาตัว เพราะประกันภัยสุขภาพมาพร้อมวงเงินคุ้มครองทั้งในส่วนค่าห้อง ค่าแพทย์ ค่าผ่าตัด ค่ายา ตลอดจนชดเชยรายได้กรณีรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในซึ่งเป็นไปตามแผนประกันภัยสุขภาพที่เลือกสมัคร สำหรับใครที่ไม่รู้ว่าจะเลือกประกันภัยสุขภาพแผนไหน ฮักส์ อินชัวรันซ์ โบรกเกอร์มีผลิตภัณฑ์ประกันภัยหลากหลายบริษัทให้เลือกสรรทั้งประกันภัยสุขภาพที่เหมาะสำหรับคนงบน้อยหรือประกันภัยสุขภาพเหมาจ่าย สามารถสอบถามข้อมูลได้ที่ Facebook,  LINE @hugsinsurance หรือโทร 0 2975 5855